Gestione proattiva della cronicità: Il nuovo approccio delle Reti cliniche integrate e strutturate

Rete integrata nel territorio e tra ospedali sostenuta da tecnologie abilitanti basata su un modello multidisciplinare e multiprofessionale

Gestione proattiva della cronicità: il nuovo approccio delle Reti cliniche integrate e strutturate. Le malattie croniche rappresentano, nei paesi Occidentali l’85% dei costi sanitari; nella Regione europea dell’OMS, provocano circa l’86% dei morti. La prevalenza di tali patologie è in crescita soprattutto a causa dell’invecchiamento della popolazione e della crescente esposizione a fattori di rischio ambientali e sociali. Tra i vari modelli organizzativi studiati per riorganizzare i Sistemi Sanitari alla luce dell’aumento delle malattie croniche il Population Health Management ha sviluppato i principi che sono stati alla base del Chronic Care Model.

Una possibile linea di sviluppo dell’assistenza territoriale a partire dall’esperienza del Population Health Management si realizza attraverso le seguenti fasi:

  1. Identificazione della popolazione target
  2. Stratificazione della popolazione
  3. Definizione del modello di presa in
  4. Individuazione della rete clinica integrata strutturata
  5. Valutazione
  6. Definizione dei setting Vi è inoltre l’esigenza di realizzare la rete clinica di AFT informatizzata che si correli ad una rete ICT aziendale per la gestione clinica, la comunicazione rapida e tempestiva e la valutazione dove sia prevista l’integrazione della rete clinica di AFT con le reti informatiche e i repository aziendali.

L’ospedale è concepito come uno snodo di alta specializzazione del sistema cure per la cronicità, che interagisce con l’assistenza primaria e con la specialistica ambulatoriale attraverso nuove formule organizzative che prevedano la creazione di reti multi specialistiche dedicate e dimissioni assistite nel territorio. Affinché la valutazione sia in grado di dare opportune risposte in termini di costo-efficacia è necessario prevedere la quantificazione economica delle risorse messe in campo. Per ognuna delle patologie individuate verranno definiti una serie di indicatori per poter monitorare i livelli di adesione ai PDTA previsti.

Obiettivi, destinatari e contesto: 

Azienda USL Toscana Sud-Est

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