Percorso assistenziale Integrato tra ASUR-Area Vasta 1 e Azienda ospedaliera "Ospedali Riuniti Marche nord"

Percorso assistenziale integrato e promozione della salute per diabetici stimolante l'empowerment per una gestione diretta della patologia

La presa in carico della persona affetta da diabete si articola su due livelli assistenziali:

1. livello territoriale tra Distretto di Pesaro, Cure Domiciliari, Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), Residenze Protette (RP) e MMG

2. livello ospedaliero tra Centro Diabetologico, Unità Operative e Dimissioni Protette dell’Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti Marche Nord”.

L’ammissione e l’inserimento per la continuità assistenziale della persona con diabete avviene attraverso il PUNTO UNICO D’ACCESSO presso Distretto cura l’ammissione del pz. La domanda di presa in carico viene compilata dal MMG Il PUA attiva l’Unità di Valutazione Integrata La valutazione dei bisogni semplici e complessi dell’assistito è effettuata dall’Infermiere Case Manager (ICM). L’ICM attraverso l’accertamento di 1° e 2° livello contatterà il paziente e/o i membri della famiglia per la valutazione dei bisogni semplici e complessi e si attuano gli interventi inerenti. Gli interventi informativi/pianificazione sono effettuati nell’ambulatorio infermieristico diabetologico/a domicilio del paziente, nelle RSA e RP. L’UVI definirà, inoltre, i tempi di follow-up e la data di rivalutazione del caso per verificare l’impatto delle azioni intraprese. Le prestazioni domiciliari dell'ICM constano di: Supporto teorico-pratico

  • Supporto educativo
  • Gestione dei presidi e dei dati glicemici
  • Prevenzione e controllo delle complicanze acute e croniche del diabete
  • Prevenzione e gestione della crisi ipoglicemica
  • Sostegno ai familiari e ai caregivers
  • Formazione/educazione all’automonitoraggio glicemico
  • Formazione/educazione alla somministrazione di insulina

Oltre che un supporto domiciliare si propone attività di promozione della salute per educare il paziente a sani stili di vita attraverso il progetto ‘Muoviamoci insieme..a Galantara’ in cui il pz impara a riconoscere quali e quanto input di attività fisica devono attuare per la loro salute, si organizzano gruppi di cammino seguiti da personale specializzato ed incontri formativi su argomenti quali l’alimentazione, come trattare il piede del diabetico nello sport, la motivazione al movimento etc. La procedura è: Centro antidiabetico ospedaliero verifica l’idoneità fisica ICM prende in carico gli inviati che iniziano il prog Centro promoz salute e ICM coordinano il prog. e l’organizzaz. Associaz diabetici pubblicizza progetto gestisce le iscrizioni I pz. diabetici fanno un training di 3 mesi su come/quanto camminare e sulla formazione teorica ai sani stili di vita I Pz. Sono richiamati per un follow up fino ad un anno I Pz diventano walking leader nel territorio formando nuovi gruppi di cammino

Obiettivi, destinatari e contesto: 

Asur Marche-Area Vasta 1 ( Distretto, Centro Promozione dela salute) ; Azienda ospedali riuniti Marche nord; Associazione diabetici, MMG

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