Presa in carico delle persone affette da malattie croniche e degli non autosufficienti. Il modello della USL Toscana Sud Est - "Le reti cliniche integrate e strutturate"

Tra cronicità e sostenibilità: il Population Health Management nel progetto dell’Azienda Usl Toscana Sud Est

Le malattie croniche rappresentano, nei paesi Occidentali, l’85% dei costi sanitari e l’86% dei morti. Tra i modelli organizzativi studiati per riorganizzare i Sistemi Sanitari, l’Azienda Usl Toscana Sud-Est ha scelto il Population Health Management. I requisiti organizzativi di questo modello per gestire la cronicità sono: costituzione di team multiprofessionali, valutazione multidimensionale dei bisogni, definizione di PDTA personalizzati, individuazione in ogni AFT di MMG“Esperti” e di specialisti di riferimento, dotazione delle AFT di diagnostica di I livello, riorganizzazione “strutturata” tra cure primarie e specialistiche, progettazione di un sistema informativo abilitante per lo scambio di documenti socio-sanitari (telemedicina). L’ospedale, snodo di alta specializzazione del sistema cure per la cronicità, interagisce con l’assistenza primaria e con la specialistica ambulatoriale attraverso la creazione di reti multi specialistiche dedicate e dimissioni assistite nel territorio

Obiettivi, destinatari e contesto: 

L’invecchiamento della popolazione e l’aumento della prevalenza di condizioni di cronicità e multi-morbidità, richiedono una presa in carico multidimensionale e a lungo termine dell’assistito e portano a riorientare un sistema “ospedalocentrico” verso un sistema di “rete di servizi” (Tozzi,2011). Promuovere l’integrazione dei servizi e dei professionisti è centrale nell’ambito dell’assistenza primaria per superare la frammentazione nei percorsi assistenziali e rispondere in maniera coerente alla necessità di mettere al centro del processo di cura la persona e i suoi bisogni. Il progetto “Reti Cliniche integrate e strutturate” si sta sviluppando nell’Azienda USL Toscana Sud-Est con l’obiettivo di creare un modello di medicina proattiva per la gestione della cronicità, complessità e fragilità, in accordo con i principi del « Population Health Management», con le indicazioni della Regione Toscana e del Piano Nazionale della Cronicità.

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